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概述 良性脉管性疾病是婴幼儿软组织中最常见的病变，约占小儿良性肿瘤的36%；其中血管畸形还可以发生在成年人。口腔颌面部血供丰富，是脉管性疾病好发部位，其比例约占全身的60%。由于累及面部皮肤和舌、颊、唇、软腭等器官，容易造成颜面畸形，并且可能引起吞咽、语言功能障碍，影响病员及家庭人员的心理健康，故临床治疗具有较大价值。 然而，明确脉管性疾病的分类，对其诊断和治疗具有重要指导意义。有学者提出，既往文献报道的脉管性疾病分类方法达到余种，至今也没有完全统一，这为临床医生带来困惑。例如，年WHO发布的分类把脉管肿瘤分为良性、中间性和恶性3类：①良性，包括血管瘤、血管瘤病和淋巴管瘤；②中间性（局部侵袭性），包括局部侵袭性的卡波西样血管内皮瘤和偶见转移性的网状血管内皮瘤等；③恶性，包括上皮样血管内皮瘤和软组织血管肉瘤。这也可能是临床上，仍然存在继续使用“海绵状血管瘤”、“动静脉性血管瘤”和“淋巴管瘤”名词的原因。 另一方面，目前逐渐被临床接受和应用的分类是由国际脉管性疾病研究学会（InternationalSocietyfortheStudyofVascularAnomalies，ISSVA）提出的分类。ISSVA成立于年，吸纳了整形外科、介入放射科、血管外科、儿童外科、耳鼻咽喉头颈外科、口腔颌面外科、皮肤科、和遗传学、病理学等多个学科的专家，每2年举行1次学术会议。该学会依据Dr.MillikenJB等年提出的观点于年发布了脉管性疾病的分类，把脉管性疾病分为血管肿瘤和脉管畸形两大类，并于年和年进一步细化。其中一个根本点在于，Dr.MillikenJB等认为血管瘤（hemangioma）一词的后缀-oma，来源于希腊字onkos，表达“团状或肿胀”的意思，应该限用于有丝分裂活性增强的病变，因而该学会没有完全赞同WHO的分类。简单来说，把传统的“血管瘤”分成为血管瘤和血管畸形，而淋巴管瘤应该命名为淋巴管畸形；血管畸形和淋巴管畸形均属于脉管畸形。 因此，本文按此分类讨论血管瘤和脉管畸形的临床表现和常用门诊治疗方法。 作者：高庆红 四川大学华西口腔医学院 血管瘤血管瘤（hemangioma）指发生在新生儿和婴幼儿的具有增生和消退特点的良性脉管性肿瘤。好发于女性，与男性的比例为3~5：1。病因血管瘤组织学表现为血管内皮细胞的增生，但具体病因还不完全清楚。可能与血管系统的演变过程中多种血管形成因子、雌激素及受体的表达水平和肥大细胞数目等异常有关。另外，近年发现血管瘤与基因突变相关，在病变的不同发展阶段存在基因表达变化。目前，主要有内部缺陷、外部缺陷、胎盘来源等假说。临床表现①发病时间：在出生时即可出现，称为先天性血管瘤；而大多数（约60%）在出生后1月内出现，称为婴幼儿血管瘤。②血管瘤具有自然消退的特点，病程分为增生期、消退期和消退完成期3个阶段。先天性血管瘤在出生时即被发现，可能处于3个阶段的其中1个，进而分为3种类型：快速消退型、部分消退型和不消退型。婴幼儿血管瘤一般经过6至18个月的快速生长，之后进入缓慢而不可避免的消退期。50%的瘤体在5岁时完全消退，75%的瘤体在7岁时完全消退，而且消退可持续到10~12岁，但大约10%的血管瘤不能完全消退。消退完成期的血管瘤中，仍然存在扩张的毛细血管和松弛赘生的皮肤。有临床资料表明：性别、种族、部位、大小、出生时表现、增生及临床表现都不能影响自然消退；消退发生的年龄与消退的结果有关，越早出现消退，则消退越完全。临床上，表现为单一或多发的红色或暗红色包块，位于深部者呈青紫色，一般无疼痛等不适。根据病变的深浅分为：浅表血管瘤、深部血管瘤、混合型血管瘤3类。在病变的不同阶段，出现特有的表现：①增生期最初表现为毛细血管扩张，周围呈晕状白色区域；迅即变为红斑并高出皮肤，高低不平似杨梅状。可以引起局部肿胀、面部畸形，影响闭眼、张闭口腔等功能障碍，可能继发面部皮肤或口腔黏膜的溃疡和出血；②消退期病变颜色由鲜红变为暗紫、棕色，面部皮肤可表现为花斑状。可能残留皮肤色素沉着、皮肤赘生下垂等。治疗原则①血管瘤是良性肿瘤，大多数能够自然消退，对除了引起面容毁损或功能障碍的病变，不必急于积极治疗，尤其避免过度治疗；②结合患儿的全身情况、血管瘤的部位、大小及所处阶段，选择恰当的治疗方法。门诊治疗方法①随访观察：也称为等待观察，该治疗方法适用于未累及重要器官（如眼睛、呼吸道等）的血管瘤。文献报道，大部分血管瘤应用该方法可以获得满意效果，尤其适用于腮腺区血管瘤。一般在有经验医生的严格指导下，仔细测量和记录血管瘤的位置、大小和表现，定期观察，记录变化，不需要作任何特殊处理。临床注意事项：目前尚无一种方法能够预测血管瘤发生消退的具体时间，另外，需要患儿家长良好的依从性（图1）。图1患者刘某，女，年龄：5月，诊断为混合型婴幼儿血管瘤。A、B为初诊；C、D为随访观察1月后微有消退；E、F为1年后明显消退，局部皮肤残留少量毛细血管扩张，轻度松弛赘生；G、H为3年9月后完全消退，局部皮肤残留轻微皮肤赘生②β受体阻断剂：口服普萘洛尔（propranolol），从8年开始应用于血管瘤的治疗，目前认为是第一线治疗药物。有关治疗机理不完全清楚，可能调节了婴幼儿血管瘤中多种细胞因子，针对病变的早期、中期和末期，起到了促进血管收缩，抑制瘤体增生，加速血管内皮细胞凋亡，而导致病变消退。治疗前，一般需要心脏内科会诊，超声心动扫描仪评估；用药前3天，严密观察患儿的心率和血压。用药方法：口服1~2mg/kg/天，用药时间不少于6月；治疗结束，逐渐减少剂量。副作用有暂时性心动过缓、低血压、低血糖、睡眠障碍、腹泻等。局部用药：为了减少口服普萘洛尔带来的全身不良反应，采用0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液或凝胶瘤体部位涂擦，2~3次/天，用药时间4~7月。临床注意事项：对该类药物过敏、严重心脏疾病、支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或者其他肺部疾病的患儿禁止使用。脉管畸形脉管畸形（vascularmalformation）是一类良性脉管性疾病，按照生物学特点，不属于真性肿瘤。主要发生在婴幼儿，出生时即存在，可能随着患儿身体生长而变大；也可见于成年人。病变不会退化消失，在局部外伤、感染、青春期和妊娠期可出现迅速增大。男女比例相等。病因脉管畸形的病因不完全清楚，可能由于婴儿脉管系统的发育异常，出现缓慢而不停地扩张；或者外伤后，局部瘀斑沉积，不良修复后形成血管扩张异常。近年的研究表明存在遗传因素，已经发现相关致病基因。例如，毛细血管-动静脉畸形的亚型与RASA-1基因突变有关，家族性皮肤黏膜静脉畸形与TIE2/TEK基因突变有关，均表现为常染色体显性遗传。临床表现毛细血管畸形（capillarymalformation）多见于颜面部皮肤，也可发生在口腔黏膜，表现为鲜红或紫红色斑块，与皮肤、黏膜表面平齐，发生在皮肤的病变后期继发结节状突起。病变边界清楚，外形不规则，大小不一。受压迫时，病变表面的颜色变浅；而去除压迫后，病变恢复原来的色泽。当面部毛细血管畸形沿三叉神经一个分支以上分布时，大多为Sturge-Weber综合征，即面部和软脑膜毛细血管畸形，可能伴有局部骨和软组织的过度生长，并可能出现癫痫、智力障碍症状；累及眼部时，出现青光眼。静脉畸形（venousmalformation）多见于舌、颊、唇、腮腺嚼肌区、颈部。位置深浅不一，表浅病变呈蓝紫色；位置深在者，皮肤或黏膜颜色正常。病变边界不清楚，局部软组织肿胀。受压迫时缩小，可扪及质地硬的静脉石；而当低头时，病变膨大，有肿胀感，即体位试验阳性。动静脉畸形（arteriovenousmalformation）多见于成年人，常发生于面颊、唇、颞部。组织局部肿胀，扪及搏动；如果把供血的动脉压闭，则搏动消失。淋巴管畸形（lymphaticmalformation）多发生在头颈部，新生儿舌、唇、颊部占50~65%，其中90%以上病变出现在两岁以内，仅有少部分在成人时才出现。当病变继发感染或者病变内发生出血时，引起病变迅速肿大、发硬。淋巴管畸形的临床表现类型与周围组织有非常密切的相关。当病变周围组织是肌纤维组织，会限制淋巴囊的发展，如发生在舌、唇、颊部，淋巴管畸形呈微囊状；当淋巴管畸形发生在肌肉间隔或沿着筋膜间隙，则出现囊性状，形成一个或多个囊腔。因此，根据临床特征和组织结构特点分为微囊型和大囊型两种，而其两种类型可以在同一患者的不同部位出现。①微囊型淋巴管畸形：主要发生在舌、唇、颊部，表现为局部边界不清楚肿胀畸形，在病变区黏膜表面可以呈现多发性散在的小圆形囊性结节状病损，无色、柔软，呈蛙卵状，无压缩性。黏膜的淋巴管畸形有时与毛细血管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起。如发生于舌体部，可能形成巨舌症，引起颌骨畸形、开??、反??等；长期发生慢性炎症，可致舌体变硬；②大囊型淋巴管畸形：呈囊肿状突起，也称为囊状水瘤，多见于颈部和腮腺区。一般为多房性，彼此间隔，质地软，囊性感，内有透明、淡黄色清亮液体，体位试验阴性。混合型上述类型的不同或相同部位混合表现。治疗原则①脉管畸形属于进展缓慢的良性病变，根据其类型、部位、大小和患者的年龄因素，选择适当的单一或系列方法进行治疗；②当病变范围广泛或累及重要结构时，治疗前需作全面评估。门诊治疗方法激光治疗激光治疗主要适用于毛细血管畸形，已有40余年历史。已经用于治疗血管畸形的激光，包括红宝石、CO2、氩、钕：钇-铝-石榴石（Nd：YAG）、铜蒸气、氪、脉冲染料激光等。依赖放射激光的媒体释放特定波长的单色光，光束致密，非常明亮并能产生巨大的能量。确定皮肤构件作为靶子，优先吸收特定波长的光，发生光化学反应，光能转变为热能，破坏或摧毁靶子。总的说来，CO2、氩激光和Nd：YAG穿透病变较深，可用于深在病变的治疗，但是另一方面，易引起上皮萎缩和斑痕增生。为了防止周围皮肤损伤，可采用雪块、冰水和冷冻喷雾剂进行保护。近年，采用脉冲染料激光、氪激光等，尤其是光动力疗法，治疗浅表的毛细血管畸形获得较为满意效果。硬化治疗硬化治疗是一种较为悠久的治疗方法，适用于大囊型淋巴管畸形、静脉畸形和微囊型淋巴管畸形。该方法简单、安全，如使用准确，不会引起严重并发症。目前，国内主要应用平阳霉素（或者博来霉素）病变内注射治疗方法，与传统硬化剂（5%鱼肝油酸钠）相比，疗效佳，疼痛轻，易被病员接受，而得到广泛应用。年，日本学者报道应用博来霉素成功治疗淋巴管畸形。而平阳霉素是国产抗癌抗生素，其结构与博来霉素A5相同，而被应用于脉管畸形的治疗。作用机制还不完全明确，可能是平阳霉素引起内皮细胞变性，病变壁组织增生，病变缩窄、闭锁而消失。用药浓度一般为1~2㎎/ml。注射方法：对有窦腔的病变，回抽有血液或淋巴液后注射药物进病变；而对微囊型淋巴管畸形，直接把药液分点注入病变内，不能太表浅。副作用：有极少数患者出现发热、荨麻疹，局部轻度水肿和溃疡，未见组织坏死、肺纤维化等严重并发症报道。临床注意事项：①对该药物过敏、肺纤维化或其他肺部疾病的患者，禁止使用；②对小儿患者和治疗剂量大的患者，仍然需要提防肺纤维化发生；③舌体、口底淋巴管畸形注射后，出现局部肿胀明显时，及时复诊，防止出现上呼吸道梗阻；④对小儿唇部较大面积病变，应该避免后期凹陷畸形；⑤建议采用低浓度小剂量多次注射的方法（图2~3）。图2患者游某，女，50岁，舌体静脉畸形50年，病变内注射平阳霉素2~3mg次/月，连续注射4次后间隔1月，共注射治疗10次，26.5mg平阳霉素。A为第1次注射；B为3月后，第4次注射；C为6月后，第6次注射；D为8月后，第8次注射；E为11月后，第10次注射（结束）；F为15月后，复诊 图3患者李某，女，15岁，学生，下唇微囊型淋巴管畸形6年，注射平阳霉素0.2~0.4mg/次,共注射10次，共3.4mg平阳霉素。A为第1次注射；B为5月后，第2次注射；C为10月后，加重，第3次注射；D为12月后，第5次注射；E为13月后，第6次注射；F为23月后，第7次注射；G为24月后，第8次注射；H为29月后，第9次注射；I为36月后，治疗结束手术切除对不会引起美观和功能障碍的小面积病变，进行直接切除。临床注意事项：淋巴管畸形在不能完全切除后，可能形成明显的瘢痕，对残留病变可以采用局部注射平阳霉素（或者博来霉素）治疗。分叶状毛细血管瘤分叶状毛细血管瘤（lobularcapillaryhemangioma），又称化脓性肉芽肿（pyogenicgranuloma），属于良性血管肿瘤。病因分叶状毛细血管瘤的病因不完全清楚，可能与局部创伤有关。近年研究发现，继发性病变中存在体细胞GNAQp.ArgGln突变，反映出潜在的毛细血管畸形的细胞来源；也有研究提出BRAFp.ValGlu突变是孤立性病变的驱动因素。临床表现分叶状毛细血管瘤多发生在唇红、牙龈黏膜或者面部皮肤，呈现外生性、边界清楚的包块。继发感染后，生长迅速，呈息肉状，表面可出现溃疡。治疗原则对于口腔颌面部的分叶状毛细血管瘤，根据部位、大小和患者的年龄因素，可以选择适当的积极方法。门诊治疗方法采取手术治疗或者激光治疗，可以达到根治效果（图4）。图4患者徐某，男，23岁，上唇分叶状毛细血管瘤1月，A为初诊；B为手术切除7天，拆线后作者简介高庆红教授高庆红，口腔医学博士，四川大学华西口腔医学院主任医师、硕士生导师。现任中华口腔医学会中西医结合专委会委员、四川省口腔医学会口腔颌面外科学专业委员会常务委员。长期从事口腔颌面外科临床工作，具有丰富的临床工作经验，具备良好的临床操作技能，临床工作侧重于口腔颌面部肿瘤和牙槽外科。发表论文30余篇，参编著作10部，负责省级科研课题4项，参加国家级科研课题3项，获得省级科技进步奖2项。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期02~04版★转载请获本公众平台许可(本期编辑：CMT小米)“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！” ——《中国医学论坛报·今日口腔》 预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇 |
